Contents
 
 
 
 
 
 
 
 
 
下記項目にご記入下さい。 *印は入力必須項目です。
1.第24回抗加齢歯科医学研究会に* 申し込む。(参加費:20,000円)
チェック ( )してください。
※期間限定WEBオンデマンド配信
[2020年11月20日(金)〜11月29日(日)迄]
2.抗加齢歯科医学研究会発行
受講証を*
申し込む。(額付き受講証申請料:5,000円)
申し込まない。
いずれか1つを チェック ( )してください。
3.ドライマウス研究会発行
更新認定証を*
申し込む。(額無し更新認定証申請料:3,000円)
申し込まない。
いずれか1つを チェック ( )してください。
※ドライマウス研究会の認定証をお持ちで更新をご希望の方のみ。
合計金額*

(1+2+3の合計金額をご記入下さい。)

氏名*

(例)日本 太郎

フリガナ* (例)ニホン タロウ 【全角】
英文表記 (例)Taro Nihon
※2.3.の.証書をお申し込みの方は英文表記をご記入下さい。
勤務先*
(例)日の丸歯科
ご職業* 歯科医師
医師
歯科衛生士
歯科技工士
歯科助手
医療従事者
関連企業
いずれか1つを チェック ( )してください。
ご連絡先* 勤務先
自宅
いずれか1つを チェック ( )してください。
郵便番号*
(例)123-4567 【数字は半角】
勤務先住所*
(例)東京都千代田区1-1 【数字は半角】
TEL* (例)03-0000-0000 【数字は半角】
FAX (例)03-0000-0000  【数字は半角】
E-mail*
(例)info@anti-aging-dental.com 【半角】
日本抗加齢
医学会に*
入会済
未入会
いずれか1つを チェック ( )してください。
日本抗加齢
医学会ID
(会員のみ)  【数字は半角】
単位申請* 必要
不要
いずれか1つを チェック ( )してください。
抗加齢歯科医学研究会に* 入会済
未入会
いずれか1つを チェック ( )してください。
ドライマウス研究会に* 入会済
未入会
いずれか1つを チェック ( )してください。
備考欄
 
【重要】必ずご確認下さい。
■参加費のお振込み確認後、配信期間開始前迄にWEB視聴サイト、及び、ログインIDとパスワードをメールで御案内いたしますので期間中にサイトにアクセスし、ログインの上ご視聴下さい。
■ご入金後の参加費の返金は行いませんのでご了承ください。
■単位取得に関して、全講演(5演題)を最後まで受講し、設問にお答えいただくことで単位取得と認定されます。(視聴状況は事務局にて管理しておりますため、ご不明な点がございましたらご連絡下さい。)

[テキストについて]
今回のWEB講習会では、感染リスク低減のためPDFファイル形式のテキストとなります。

[ご視聴の推奨環境]
PC: Firefox 最新版/Chrome 最新版/ Safari 最新版/Internet Explorer11 以上/
Edge 最新版
タブレット/スマートフォン: Android 4.4 以上 Chrome/ iOS 11.0 以上 Safari

[お振込先]
三菱UFJ銀行 赤坂見附支店(店番064)
普通口座 1166089 抗加齢歯科医学研究会

※お振込完了にて正式なお申込とさせて頂きます。
※お名前の前に 1120 をご記入ください。
※振込手数料はご負担願います。
※お支払いはお申込後1週間以内に上記振込先にお振込ください。
 領収書は振込用紙に代えさせて頂きます。

■ご記入いただいた個人情報は、下記の目的で利用いたします。
 ・講習会案内の発送のため
 ・講習会運営のため
また、講習会運営に必要な範囲内で外部委託先に個人情報を預託する場合があります。
ご記入いただいた個人情報に関する開示、訂正、削除に関するお問い合わせは、下記お問い合わせ先までご連絡ください。
個人情報保護に関するお問い合わせ先:
抗加齢歯科医学研究会事務局(電話:03-3869-4158)

Society of Anti-Aging Dental Medicine