Contents
 
 
 
 
 
 
 
 
 
下記項目にご記入下さい。 *印は入力必須項目です。
1.第21回抗加齢歯科医学研究会に* 申し込む。(参加費:20,000円)
チェック ( )してください。
※会場内での食事が不可の為、昼食のご用意はありません。
2.抗加齢歯科医学研究会発行
受講証を*
申し込む。(額付き受講証申請料:5,000円)
申し込まない。
いずれか1つを チェック ( )してください。
3.ドライマウス研究会発行
更新認定証を*
申し込む。(額無し更新認定証申請料:3,000円)
申し込まない。
いずれか1つを チェック ( )してください。
※ドライマウス研究会の認定証をお持ちで更新をご希望の方のみ。
合計金額*

(1+2+3の合計金額をご記入下さい。)

氏名*

(例)日本 太郎

フリガナ* (例)ニホン タロウ 【全角】
英文表記 (例)Taro Nihon
※2.3.の.証書をお申し込みの方は英文表記をご記入下さい。
勤務先* (例)日の丸歯科
ご職業* 歯科医師
医師
歯科衛生士
歯科技工士
歯科助手
医療従事者
関連企業
いずれか1つを チェック ( )してください。
郵便番号* (例)123-4567 【数字は半角】
勤務先住所*
(例)東京都千代田区1-1 【数字は半角】
TEL* (例)03-0000-0000 【数字は半角】
FAX (例)03-0000-0000  【数字は半角】
E-mail*
(例)info@anti-aging-dental.com 【半角】
日本抗加齢
医学会に*
入会済
未入会
いずれか1つを チェック ( )してください。
日本抗加齢
医学会ID
(会員のみ)  【数字は半角】
抗加齢歯科医学研究会に* 入会済
未入会
いずれか1つを チェック ( )してください。
ドライマウス
研究会に*
入会済
未入会
いずれか1つを チェック ( )してください。
お申込後、参加費をお納めの方には受講票葉書をお送り致しますので
送り先を下記からお選び下さい。
受講票葉書は開催日当日受付にご提出下さい。
送り先* 勤務先
その他
いずれか1つを チェック ( )してください。
※送り先「その他」にチェックした場合は下記にご記入下さい。
氏名

(例)日本 太郎

郵便番号 (例)123-4567 【数字は半角】
送り先住所
(例)東京都千代田区1-1 【数字は半角】
TEL (例)03-0000-0000 【数字は半角】
FAX (例)03-0000-0000  【数字は半角】
E-mail
(例)info@anti-aging-dental.com 【半角】
備考欄
 
ご記入いただいた個人情報は、下記の目的で利用いたします。
 ・講習会案内の発送のため
 ・講習会運営のため
また、講習会運営に必要な範囲内で外部委託先に個人情報を預託する場合があります。
ご記入いただいた個人情報に関する開示、訂正、削除に関するお問い合わせは、下記お問い合わせ先までご連絡ください。
個人情報保護に関するお問い合わせ先:
抗加齢歯科医学研究会事務局(電話:03-3869-4158)

Society of Anti-Aging Dental Medicine